Placa retangular de madeira com aplicação de charão. A frente é lisa e na cor preta. O verso é da cor natural da madeira e nele há os entalhes “63”, “nr”, as inscrições a lápis “polimento”, “Isa Ebe R. Silva”, “Iza”, “Nilse”, escrito à caneta “Iza”, ‘”Iza Ebe”, e a etiqueta com a inscrição “CH-68E”.